Det ska tidigare ha varit krångel med grinden på den säng där den äldre personen låg. Av lex Sarah-anmälan framgår att personen hade glidit igenom grinden på sängen tidigare. När det hände igen, avled personen.

Nattpersonal ska tidigare ha rapporterat att personen behövde ha ett sänggrindskydd som skulle förhindra att hen gled mellan grindarna i sängen. Personalen som tog emot informationen letade efter ett sådant skydd, hittade inget, vidtog inga åtgärder och dokumenterade det inte.

Det framgår också att sängen var bäddad med glidlakan och att personal dokumenterat att sänggrinden måste vara uppe om glidlakanen fanns i sängen. Om personen inte ville ha grinden uppe måste glidlakanen tas bort.

– Vi ser väldigt allvarligt på det inträffade. Vår utredning visar framförallt att kommunikationen mellan personalen samt dokumentationen om händelsen har varit otydlig, säger Sven-Erik Ålund, tillförordnad avdelningschef på Vård- och omsorgsförvaltningen i Eskilstuna, till Nyhetsbyrån Siren.

– Efter händelsen har vi gått igenom instruktioner med personalen gällande hur man använder tekniska hjälpmedel. Vi har även skickat iväg den aktuella sängen till tillverkaren och Läkemedelsverket för att se om det är något fel på den, säger Sven-Erik Ålund.

Enligt utredningen var grinden trasig på sängens högra sida, men personen gled igenom på vänster sida.

Det är vård- och omsorgsnämnden i Eskilstuna som har anmält händelsen och rubricerar den som ett allvarligt missförhållande.