Den svåra förlossningen på Mälarsjukhuset i februari 2018 ledde till att pojken avled.
Tidningen granskade hösten 2019 förlossningsvården i Sörmland efter att fyra barn och en mamma året innan dött i samband med förlossningar på Mälarsjukhuset.
I ett av fallen, i februari 2018, dog en pojke i samband med en utdragen förlossning. Händelsen lex Maria-anmäldes av sjukhuset. Även föräldrarna lämnade in ett klagomål till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.
Förlossningen var svår, men dödsbudet kom som en total chock för föräldrarna som inte fått höra annat än att sonen mått bra.
”Inte ett ord har yttrats om att något skulle vara avvikande, än mindre att det skulle vara någon fara för vår sons liv eller hälsa”, skriver de i sin anmälan.
När Ivo i maj 2019 presenterade sina slutsatser riktades kritik mot de båda ansvariga läkarna. Utredningen visade att mycket gått fel, och att pojkens död sannolikt hade kunnat undvikas.
Kommunikationen brast, ett pulsövervakningslarm stängdes gång på gång av utan åtgärd och en barnmorskestudent tilläts förlösa det livlösa barnet.
Efter ett tidigare lex Marie-ärende på kliniken, där mammans puls förväxlades med barnets, infördes en ny kontrollrutin för att undvika upprepning. Men rutinen följdes inte, trots att risken påtalades av barnmorskor, och samma förväxling skedde sannolikt igen.
"Handläggningen av förlossningen har inte skett i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet", sammanfattade myndigheten.
Föräldrarna var inte nöjda med utredningen och riktade i en anmälan till Justitieombudsmannen (JO) hård kritik mot hur Ivo hanterat ärendet.
Föräldrarna pekar i sin anmälan på att myndigheten undanlåtit att besvara flera centrala frågor. De ifrågasätter också varför utredningen helt låtit bli att nämna flera anmärkningsvärda detaljer, bland annat att en av läkarna ska ha lämnat avdelningen under flera timmar när förlossningen var i ett kritiskt skede.
Föräldrarna anser vidare att Ivo gjort ett ensidigt urval genom att återge läkarnas redogörelser, men utelämna barnmorskorna, och att det saknas analys kring myndighetens egen bedömning.
Mälarsjukhuset lex Maria-anmälde pojkens död till Ivo. Även föräldrarna lämnade in en klagomålsanmälan till myndigheten. Senare gick föräldrarna vidare med en JO-anmälan mot Ivo.
Den 12 februari meddelade JO sitt beslut, och stämmer på flera punkter in i kritiken.
Liksom föräldrarna konstaterar JO att flera frågor lämnats helt okommenterade och kritiserar avsaknaden av analys och motivering i Ivo:s ställningstaganden.
Kritik och "starkt ifrågasättande" riktas också mot att Ivo, i sitt beslut, röjer "särskilt känsliga" sekretessbelagda uppgifter.
Slutligen lyfts hur Ivo tidigare fått allvarlig kritik för liknande brister, och att bristerna kvarstår.
"Min slutsats är att Ivo fortfarande har ett stort och viktigt arbete framför sig för att säkerställa att myndighetens beslut uppfyller lagstiftningens krav," skriver JO Cecilia Nordenfeldt.
JO tar enbart ställning till den formella hanteringen, och inte den medicinska sakbedömningen. Enligt Agnes Morin, ansvarig handläggare på Riksdagens ombudsmän, då detta faller utanför myndighetens ansvarsområde.
– JO:s uppgift är att granska att myndigheter handlägger ärenden formellt riktigt. Vi utreder normalt inte frågor som rör medicinska bedömningar eller behandlingar.
Kan det bli aktuellt med en uppföljning?
– JO har inte fattat beslut om någon uppföljning i det här ärendet.
Ivo har avböjt att kommentera kritiken med hänvisning till att man ännu inte läst beslutet.