Av anmälan till IVO, där händelsen beskrivs, framgår att personen hade placerats i ett stödboende i kommunens regi, men sedan avvikit därifrån och efter en överdos avlidit på Mälarsjukhuset.
En utredning har gjorts där man konstaterat flera brister. "Unga som är i riskzonen på grund av missbruk bör inte bli aktuella för ett stödboende", står det i anmälan där man också konstaterar att skyddsbehovet på stödboendet inte har kunnat tillgodoses.
"Då den unges behov av skydd uppenbarligen inte kunnat säkerställas genom den valda placeringen bedöms bristerna som allvarliga", står det bland annat i anmälan.