HemtjÀnstpersonalen upptÀckte i maj att personen hade fÄtt i sig för lite mat, enligt en anmÀlan till Inspektionen för vÄrd och omsorg (Ivo).
Under en omorganisation var ordinarie personal mindre nÀrvarande, trots information frÄn anhöriga om personens önskan att undvika ny personal.
Personal som besökte personen hade inte tillrÀcklig kunskap om sjukdomsbilden och gick dÀrifrÄn nÀr den Àldre tackade nej till hjÀlp. Det ledde till livshotande hÀlsoproblem, bland annat nÀringsbrist, vÀtskebrist och njursvikt.
"Det var osÀkert om omsorgstagaren skulle överleva", stÄr det i lex Sarah-anmÀlan till Ivo.
En kombination av olika omstÀndigheter har lett till att det har missats i kommunikationen, enligt verksamhetschef Helena SkÀrby.
ââDet Ă€r olyckligt att detta har hĂ€nt. Tittar man pĂ„ hĂ€ndelseförloppet sĂ„ har man agerat rĂ€tt nĂ€r man vĂ€l insett allvaret. Jag tycker att medarbetarna har följt de rutiner vi har, sĂ€ger hon till GP.