Det var den 30 januari som en patient uppsökte vårdcentralen med anledning av att han några dagar tidigare råkat ut för ett svimningsanfall.
En sjuksköterska kontrollerade blodtryck och puls innan han fick en läkartid tre veckor, senare den 21 februari, eftersom jourtider vid den tidpunkten saknades – mannen sökte hjälp klockan 11 på förmiddagen.
En vecka efter besöket på vårdcentralen avled mannen efter ett fall i hemmet. Obduktionen visade på akut hjärtinfarkt.
IVO gör bland annat bedömningen att "vårdcentralens resurser inte använts på ett optimalt sätt i samband med patientens besök hos distriktssköterskan. Läkare borde ha konsulteras för ställningstagande till val av undersökning och åtgärd. Med anledning av det inträffade bör verksamhetschefen aktualisera hur funktionen med "stöddoktor" är känd och hur den används".