I augusti 2020 ringde en man efter ambulans, eftersom han fått bröstsmärtor och svimningskänsla. Ambulans skickades ut, men medan den var på väg blev mannen sämre, och var inte längre kontaktbar över telefon.
Ytterligare en ambulans larmades då, med högsta prioritet, eftersom man misstänkte att mannen drabbats av hjärtstopp. Samtidigt larmades räddningstjänsten för att bryta upp dörren till mannens lägenhet.
Det var här någonting gick snett. Ambulansdirigenten hänvisades till polisen, som inte hade resurser att bryta upp dörren, och sedan tillbaka till räddningstjänsten, innan räddningstjänsten skickade ut personal för att bryta upp dörren.
Förseningen gjorde att ambulanspersonal fick vänta i åtta minuter, innan de kom in i lägenheten. Där sattes hjärt- och lungräddning igång, men patientens liv gick inte att rädda. Senare konstaterades att han avlidit av akut hjärtsvikt och hjärtinfarkt.
Händelsen har nu anmälts av Region Sörmland enligt lex Maria. I den utredning som gjorts konstateras att det brustit i kommunikationen i samband med insatsen och att den rutin som gäller för så kallat IVPA-larm (I väntan på ambulans). Enligt rutinen är det räddningstjänsten som ska larmas och som skulle bryta upp dörren.
För att undvika att något liknande händer igen, föreslår utredningen bland annat utbildningar och att det ska säkerställas att alla som arbetar på sjukvårdens larmcentral känner till rutinerna för IVPA.