Lex Maria-anmälan gäller två tillfällen då brukaren hade ramlat på kvällen eller på natten.
Vid det första tillfället som brukaren ramlade hade personen själv tagit sig upp innan personal kom för att assistera. Efter fallet uppgav brukaren att hen upplevde smärta under revbenet på höger sida.
Personalen på plats rådgjorde med en sjuksköterska som efter ett telefonsamtal gjorde bedömningen att det inte krävdes av sjuksköterskan att åka till boendet för att göra en egen bedömning.
Natten efter ramlade brukaren igen och larmade personal. Den här gången låg brukaren på golvet när personalen kom in i rummet. Brukaren sade sig återigen uppleva smärta, nu på vänster sida om bröstkorgen. Dessutom upplevde patienten andningsbesvär, vilket personalen tolkade som en konsekvens av att patienten var upprörd, snarare än till följd av fallet.
Morgonen efter det andra fallet förvärrades patientens besvär. Ett beslut togs att brukaren skulle föras till Mälarsjukhuset där hen senare avled till följd av de skador som ett av fallen hade orsakat. Det har inte gått att fastslå vilket av fallen som var det som orsakade dödsfallet.
Nu har inspektionen för vård och omsorgs beslut i ärendet kommit.
Ivo bedömer att kommunen har vidtagit tillräckliga åtgärder för att hindra att liknande händelser ska uppstå. De konstaterar också att kommunen har fullgjort sin skyldighet att anmäla händelsen.
Därmed avslutar Ivo sin utredning och vidtar inga ytterligare åtgärder.
Interimschefen på socialkontoret Gilda Johansson kan inte uttala sig i det enskilda ärendet, men säger att dessa händelser visar på vikten av lex Sarah- och lex Maria-anmälningar.
– Det är oerhört viktigt att vår organisation granskar oss själva så att vi lär oss någonting, så att vi inte gör om våra misstag. Det är det dessa avvikelser går ut på.
Om Ivos bedömning säger hon så här:
– Jag upplever att man gör bra utredningar när det händer någonting och att det finns en hög kompetens hos de som gör utredningarna.
För att undvika att liknande saker händer igen har kommunen konserterat att en sjuksköterska bör åka ut och göra en egen bedömning på plats varje gång det finns misstanke om att bröstkorgen är skadad och andningen är påverkad.