Det var den 30 juli som händelsen inträffade. En ur vårdpersonalen skulle ge mediciner till två personer som satt vid ett frukostbord i ett gemensamt kök.
Personen hade vardera patients läkemedel i fickan på arbetskläderna och av misstag får fel person den andres dospåse.
Enligt anmälan upptäcker personen misstaget direkt och tar därefter kontakt med tjänstgörande sjuksköterska.
Läkemedlet som personen fick var blodtryckssänkande och kort därpå tas både puls och blodtryck. En läkare informeras även om det inträffade och patientens blodtryck och puls tas en gång i timmen.
I samband med lunch är patientens blodtryck 97 genom 67 och pulsen 48.
Personen förs med ambulans till sjukhus och blir kvar fram till klockan sex samma dag och skickas hem utan några särskilda instruktioner om vidare vård.
I anmälan står också att läsa: "Patientens cirkulation påverkades som en direkt konsekvens av den felaktiga givna medicinen så pass att annan vårdform krävdes än vad den kommunala sjukvården kan ge beträffande bevakning och eventuella åtgärder."
Det är oklart om patienten fått några men av det inträffade, men i anmälan betraktas händelsen som något som kunnat medföra allvarlig vårdskada.